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文/周向红

      经过一段时间的实践和分析，社区卫生服务机构是解决居民看病难、烦、贵等问题的关键路径已成为人们的共识，但这一领域的研究成果多数停留在理论层面，如何具体操作仍有待进一步努力。目前上海市病床分类管理的做法则是一种值得称道的做法，该市将二级乙等医院床位和市中心城区社区卫生服务中心中的80%的床位转为护理（术后早期康复）床位，建立起以社区卫生服务机构为主、二级医院支援社区卫生服务机构的格局。
      目前看病难、烦、贵等问题的形成有着多方面的因素：首先政府对于医疗卫生事业的投入过少，全社会医疗卫生资源的配置主要由市场主导，而市场化的医疗卫生资源配置局面由于“市场失灵”等内在缺陷，必然导致医疗服务可及性分布的不公平，以及有限资源的浪费；其次我国由于长期实行条块分割、部门所有的管理体制，医疗机构建设缺少统一规划，医疗资源配置不合理，功能重叠或低水平重复建设，导致了卫生服务整体效益不能很好地发挥。现阶段出现的基层医院条件差、设备少、技术不配套，人员素质低，服务功能不到位，高等级医院又涌进了大量普通病源等诸多问题是“市场失灵”和“政府失败”的双重表现。
      上海正在实施的病床分类管理是政府希望借助“有形的手”纠正市场资源配置不合理的尝试，也是政府“有所为，有所不为”的具体体现。从制度经济学的角度看，私人物品的供给应由市场承担，而公共物品则由政府进行干预和分配。社区卫生服务主要承担六位一体的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体。这些服务关系到社会人群健康，在运行过程不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，属于典型公共物品，应由政府投资自行解决。政府一方面应为社区医疗卫生服务提供足够的财政支持，另一方面还需通过科学设计就医流程、医疗资源合理分类使好事办好，双向转诊、病床分类管理应该算是这一思路的具体体现。
      如果说家庭医生和专科医生的划分是医疗体制人力要素分层定等的表现，那么病床分类管理则是医疗体制生产要素—设备资源分类使用的实施，而双向转诊则为医疗体制软件—就医流程再造。医疗机构试图通过以上措施使有限的医疗资源得到合理配置，在保障公平的前提下，提高服务效率，不过在具体运行过程中，能否保质保量地完成，还需注意一些细节问题：
      首先，目前一些社区卫生服务机构本身条件较为简陋，社区康复医疗水平和环境条件也不够好，在具体实施过程中能否保证医疗质量，能否得到居民的认可还有待进一步努力。
      其次，病床分类制度能否彻底扭转社区医院门可罗雀、三级医院人满为患的现象，既和双向转诊、社区医生培育等诸多环节密不可分，也和其本身制度设计，如社区医疗服务机构是否纳入医保体系、看病价格有无区分有关；另外还取决于社区医疗机构科学的市场定位。社区医疗机构应依据内外部环境的关键因素，选择总成本领先战略、目标集聚战略、标新立异战略等不同的战略路径，以充分发挥其营销优势、服务优势、机制优势。
作者为同济大学副教授